The Devastating Allure of Medical Miracles


Sheila Advento was niet goed voelen. Het was 6 juli 2003 en het huis van haar moeder in het noorden van New Jersey zat vol met mensen. Sheila en haar moeder waren daar, samen met Sheila's vriend, zus en schoonbroer, een deel van een enorm uitgebreid gezin, van wie velen, zoals Sheila en haar ouders, vanuit de Filippijnen naar de VS waren geëmigreerd. Ze aten cheeseburgers en adobo en voedden Pabst Blue Ribbon en San Miguel op om elkaar te toasten, onafhankelijkheid, goede gezondheid en vrijheid – bijna alles wat Sheila, die 26 was, op het punt stond te verliezen.

Dagenlang had ze hoofdpijn gehad. Haar maag klopte niet. Ze begon te denken dat ze griep had. Ze sjokte naar een slaapkamer in de kelder om te gaan liggen. Familieleden controleerden om beurten haar. Toen haar moeder, Peachie, rond het eten keek, zag ze Sheila op de badkamervloer liggen. Peachie, die verpleegkundig manager was aan het Langone Medical Center van de Universiteit van New York University, wierp een blik op haar dochter en wist dat ze problemen had. Sheila, zei ze, ik moet je naar het ziekenhuis brengen. Je lippen zijn blauw. In de auto had Sheila moeite met ademhalen. Haar laatste herinnering voordat ze verduisterde was iemand die haar hand ophief om een ​​van die witte klemmen op haar donkere blauwe vinger te leggen.

Sheila had een acute septische shock. Een infectie in haar bloedbaan had een opruiende storm losgemaakt. Haar lichaam ging dicht, te beginnen met de ledematen. Het ER-team beschiet haar met antibiotica en vocht en verlichtte haar in een geïnduceerde coma. Ze wilden haar lichaam, niet gestoord door geest of onderhoud, om zich te concentreren op het komende gevecht.

Na ongeveer acht dagen op een ventilator openden de artsen van Sheila de machine, stopten de kalmerende middelen en wachtten af. Later die dag werd ze wakker en keek naar haar handen. Ze waren bijna zwart, saai, dood als steenkool. Ze kon ze niet bewegen of voelen. Ze leken geen deel van haar te zijn. Ze knikte naar haar handen en zei: "We moeten deze afhalen." Ze had gelijk. De handen moesten gaan. Dat deden ze ook met haar voeten en benen, bijna tot de knieën.

In de volgende drie maanden of zo had Sheila vijf operaties. Na één herinnert ze zich dat de chirurg iets zei over het feit dat ze de spieren in haar arm wilde laten werken "als je op een dag een transplantatie krijgt." Sheila had nog nooit gehoord van handtransplantaties. In die tijd waren er slechts 20 wereldwijd gedaan.

In de loop der jaren heeft Sheila beheersing verkregen van prothetische benen en de gespleten haken die ze als handen gebruikte. Ze woonde een tijdje bij haar moeder en daarna alleen. Na een tijdje keerde ze terug naar haar werk in een callcenter voor een medisch diagnostisch bedrijf. Ze had werk, familie, een liefdesleven, vrienden. Maar zoals de meeste handamputaten miste ze de vloeiende beweeglijkheid en scherpzinnige kracht van haar vingers, het vermogen om haar neus af te vegen of een set sleutels op te rapen, kaarten te schudden of een wimper uit haar ooghoek te verwijderen. Ze wilde handen.

In 2009, zes jaar nadat ze haar ledematen had verloren, hoorde Sheila dat de universiteit van Pittsburgh patiënten zocht voor een experimenteel transplantatieprogramma. Ze schreef hen onmiddellijk en reed een paar weken later met Peachie naar Pittsburgh. Ze bracht er een week door, ondernam fysieke en psychiatrische tests en gaf bloed voor labwerk. De arts die het programma leidde, W.P. Andrew Lee, was charmant en volbracht: hij had natuurkunde gedaan aan Harvard, medische school en opleiding aan Johns Hopkins, en meer opleiding genoten aan Harvard en Massachusetts General. Net als Sheila was Lee een immigrant. Hij was als tiener naar de VS gekomen – in zijn geval uit Taiwan. Ze hield van zijn warme glimlach en zachte manier van doen. "Ik dacht dat hij fantastisch was," zegt ze.

Lee's team belde een paar weken later om Sheila te vertellen dat ze was toegelaten tot de rechtszaak. Ze vertelden haar dat het misschien maanden of jaren duren voordat ze een donor vonden die qua grootte, huidskleur en immuunprofiel goed bij elkaar paste. Of het zou morgen kunnen zijn, dus pak een duffel in. Wanneer dingen zouden bewegen, zouden ze snel bewegen. Ze pakte in zodra ze thuiskwam. Toen het telefoontje acht maanden later begon, in september 2010, zat ze tv te kijken in haar appartement. Ze hing op en belde Peachie. Mam, zei ze, haal me.

Wanneer Sheila Advento aangekomen bij het Thomas E. Starzl Transplantatie Instituut aan de Universiteit van Pittsburgh, de man voor wie het werd genoemd was 84 jaar oud en nog steeds een aanwezigheid daar. Starzl, die de eerste menselijke levertransplantatie in de vroege jaren zestig had gedaan, werd geprezen als "de vader van transplantatie." Starzl zelf benadrukte dat de rechtmatige eigenaar van die titel een zoöloog was, Peter Medawar, die in de mid century had geholpen bij het oplossen van de centrale transplantatie. puzzel-één niet chirurgisch maar immunologisch.

Het lichaam heeft een sterke behoefte om zichzelf te beschermen. Het doet dit door het immuunsysteem te veranderen tegen een vreemd lichaam-een duidelijk obstakel voor het accepteren van andermans orgel. In experimenten met dieren in de jaren 1940 en '50 ontdekten Medawar en zijn collega's echter een mechanisme om immuunafstoting van getransplanteerde organen te voorkomen. In studies met muizen ontdekten ze dat als ze in de baarmoeder of net na de geboorte een donorcel in de ontvanger zouden introduceren, de muis een verworven tolerantie zou ontwikkelen – een diplomatiek trucje om het vreemde vlees als verwant te laten accepteren.

Helaas, als een praktische zaak, het introduceren van de cellen van een toekomstige menselijke donor in de baarmoeder of in de kindertijd, zodat men later een tijdige transplantatie van hen zou kunnen krijgen, zou een bovenmenselijke prescience vereisen. Maar door aan te tonen dat immunologische tolerantie kon worden verworven, had Medawar het veld hoop gegeven.

In de jaren zestig begonnen onderzoekers immunosuppressieve medicijnen te ontwikkelen en transplantatieprogramma's te lanceren. Helaas waren de bijwerkingen van vroege anti-afstotingsgeneesmiddelen ernstig en waren de mortaliteitscijfers hoog. Orgaantransplantaties werden pas rond 1980, toen een anti-afstotingsmedicijn genaamd cyclosporine werd geïntroduceerd, levensvatbaar als routinebehandeling. Een vergelijkbaar medicijn, tacrolimus, volgde een decennium later. Met die medicijnen sprong de vijfjaarsoverleving voor orgaantransplantatiepatiënten. De meeste transplantatiepatiënten worden nu behandeld met een cocktail met drie geneesmiddelen die cyclosporine of tacrolimus bevat, samen met steroïden en een tweede, vriendelijker middel tegen afstoting. Zulke transplantaties, nu routineus, hebben meer dan 750.000 levens in de VS bespaard of uitgebreid.

De volgende grote stap kwam in 1998, toen 's werelds eerste initieel succesvolle handtransplantatie, in Lyon, Frankrijk, de praktijk van gevasculariseerde samengestelde weefsel-allotransplantatie of VCA versnelde. (Om complexe redenen liet de patiënt het in 2001 verwijderen.) Deze transplantaties, voornamelijk van handen maar ook van gezichten en geslachtsorganen, verschillen op twee belangrijke manieren van vast-orgaantransplantaties: ze hebben betrekking op meerdere weefseltypen die nauw met elkaar zijn verbonden, en ze het leven niet verlengt – zij verbeteren het.

Dat ze levens verbeterden in plaats van ze te redden, vormde een serieus nieuw ethisch probleem. Zelfs de medicijnen van vandaag de dag veroorzaken bijwerkingen, variërend van voorbijgaande misselijkheid, duizeligheid en gewichtsverlies tot levensbedreigende aandoeningen zoals diabetes, infectie, kanker en nierfalen. In een onderzoek uit 2003 ondervond 21% van de ontvangers van een transplantatie binnen vijf jaar totale nierinsufficiëntie, waardoor patiënten dialyse of een niertransplantatie moesten ondergaan.

De meeste mensen accepteren dergelijke risico's om een ​​nieuw hart, long of lever te krijgen: wanneer het voordeel het leven zelf is, vinden de meesten bijna elke prijs draaglijk. Maar een handtransplantatie verandert deze calculus sterk. Is het nemen van gevaarlijke drugs voor de rest van je leven de moeite waard om een ​​schoenveter te binden of een haarlok van het gezicht van een kind te bewegen? Dergelijke diep persoonlijke vragen toetsen de grenzen van medische ethiek.

Vaste-orgaantransplantaties waren al bijna 20 jaar gebruikelijk tegen de tijd dat artsen en ziekenhuizen begonnen met het uitvoeren van VCA. Het had twee decennia geduurd om de juiste niveaus van immunosuppressiva te vinden. Zodra deze doorbraak arriveerde en het team uit Lyon hun patiënt een nieuwe hand gaf, begonnen artsen en grote ziekenhuizen over de hele wereld VCA-eenheden toe te voegen. De dag van de handtransplantatie was aangebroken. In 1999 werd Warren Breidenbach de eerste Amerikaanse chirurg die een VCA-transplantatie uitvoerde toen hij een nieuwe linkerhand gaf aan Matt Scott, een 37-jarige die hem had verloren aan een vuurwerk. Handtransplantatieteams zijn gestart in Innsbruck, Parijs, Pittsburgh, Los Angeles, Boston en andere steden. In minder dan twee decennia waren er tientallen.

De universiteit van Pittsburgh trad toe tot het veld in 2002, met het inhuren van Andrew Lee om zijn nieuwe programma te leiden. Lee, een rijzende ster in het onderzoek naar de reconstructie van de hand, kwam gedeeltelijk naar Pittsburgh om te werken met Starzl, de legendarische chirurg. Volgens Lee heeft Starzl transplantaties bij hand in hand gezien als een kans om het voorstel van Medawar opnieuw te bekijken om het lichaam ertoe te brengen een gedoneerd orgaan als zijn eigen te accepteren. Starzl begon met Lee samen te werken om een ​​nieuw regime te ontwikkelen dat mogelijk de weg opent naar een dergelijke veiligere, drugsvrije immuuntolerantie. (Starzl stierf in 2017, op 90-jarige leeftijd.)

Dit nieuwe behandelingsregime werd het Pittsburgh-protocol genoemd. Het meest onderscheidende kenmerk was om de ontvanger twee weken na de operatie te infunderen met beenmergcellen van het lichaam van de donor. Het idee was dat die cellen, het merg achterlatend en zich via de bloedbaan van de ontvanger verspreidden, het gehele immuunsysteem ontvankelijk zouden maken voor de gedoneerde ledematen. In plaats van drie medicijnen te nemen, zou de patiënt dan een lage dosis van slechts één dosis tacrolimus nemen. De hoop van Lee – de hypothese die zijn protocol zou testen – was dat de beenmergbehandeling de patiënt in staat zou stellen slechts een minimale dosis tacrolimus in te nemen of het medicijn zelfs helemaal op te geven.

De mogelijkheden die werden opgeworpen door het onderzoek van Lee en vergelijkbare inspanningen elders wekte grote belangstelling bij het Amerikaanse ministerie van Defensie. Ongeveer 1600 troepen keerden terug uit Irak en Afghanistan met amputaties. Als een veilige manier om deze multisissue-ledematen te transplanteren zou kunnen worden ontwikkeld, zou dit levensveranderende behandelingen aan deze veteranen brengen. Dus in 2008 gaf het ministerie van defensie miljoenen dollars aan subsidies voor de financiering van klinische proeven, waaronder een voor het testen van het Pittsburgh-protocol.

In maart 2009 voerde Lee zijn eerste handtransplantatie uit in die door DOD gefinancierde proef. De patiënt was Josh Maloney, een sympathieke, ietwat onstuimige 24-jarige die zijn rechterhand had verloren aan een stok van TNT tijdens een training in de zee. Een paar weken na de operatie hield Lee een persconferentie met Maloney aan zijn zijde. Volgens de Pittsburgh Post-Gazette, Vertelde Lee de verzamelde verslaggevers over het protocol van Pittsburgh en zei: "Ik denk dat er duidelijk een kans is om Joshua helemaal van immunosuppressiva af te spoelen."

Wayne Arrigo en zijn kleindochter, Cody.

Dan Winters

Achttien maanden later, Sheila Advento, die op 18 september 2010 de vijfde patiënt werd in Lee's proces, werd gierig wakker in het herstelgebied van de universiteit van Pittsburgh Medical Center om haar nieuwe handen te vinden. "Mensen hadden meteen gezegd dat ze misschien niet de mijne waren", vertelde ze me. "Maar de mijne wel. Ze waren meteen de mijne. '

Toen ze voldoende was hersteld om uit bed te komen, trok ze haar beenprothesen aan om rond de toegewijde vleugel van het transplantatieprogramma te lopen. Een van de eerste mensen die ze ontmoette was Jessica Arrigo, een slanke, vriendelijke en bedrieglijk stoer 27-jarige die een transplantatie van haar rechterhand had ontvangen een week voor Sheila's operatie.

Net als Sheila was Jessica bijna gestorven aan een septische shock. Dat was in 2004, toen ze amper 21 was. Ze woonde met haar vader, Wayne, in West Virginia toen de sepsis toesloeg. Het kostte beide voeten, haar rechter vingers en haar linkerhand, behalve de stompen van haar middelste, ring- en wijsvinger. Daarnaast vormden de chirurgen een soort duim zodat ze een knijpgreep kreeg. Het werkte redelijk goed. Ze werkte, reed, schoot zwembad, en ging zelfs met Wayne parachutespringen. Jessica ontmoette een man met wie ze in 2009 een dochter, Cody, had. Jessica en Cody gingen bij Wayne wonen, die tegen die tijd in Millville, New Jersey woonde. "Ze leefde een behoorlijk vol leven," zegt Wayne. Maar net als Sheila wilde Jessica een hand.

De twee vrouwen namen elkaar aan. In de komende vier of vijf maanden brachten ze het grootste deel van hun tijd samen door, tot vijf uur per dag in ergotherapie, door de gangen lopen, praten, notities over familie, liefde, leven, lot en handen vergelijken.

"Ik hield gewoon van haar," zegt Sheila. "We hadden zoveel plezier. We hadden onze eigen afdeling, onze eigen therapeut. We waren altijd aan het lachen. "

Het was goed om een ​​vrolijk gezelschap te hebben, want het fysieke werk dat de nieuwe handen eisten, was afmattend. De operaties die Lee had uitgevoerd waren enorm complex, duurden 10 tot 15 uur en vereisen microchirurgie om tientallen pezen, spieren, botten, zenuwen en vaten te verbinden, soms niet groter dan vermicelli. Deze bloedvaten pinkten prompt de nieuwe vingertoppen van de vrouw. Maar nieuw verbonden zenuwvezels dragen niet onmiddellijk stroom. De vezels in de arm van de ontvanger moeten vanaf de bevestigingspunten van de transplantatie naar beneden groeien in de nieuwe hand, met een snelheid van ongeveer een centimeter per maand, om de gedoneerde handen allesbehalve de grofste sensaties en bewegingscontrole te geven. Haar nieuwe vingers en handen knijpen, buigen en vastgrijpen, was het moeilijkste werk dat Sheila ooit had gedaan.

Haar nieuwe vingers en handen knijpen, buigen en vastgrijpen, was het moeilijkste werk dat Sheila ooit had gedaan.

Sheila en Jessica, urenlang achter elkaar, pakten erwten, centen, knikkers en gewichten op, stapelden bekers, gooiden blokken in dozen zoals kleuters, verzamelden dingen en demonteerden ze. Ze worstelden met het herschikken van knoppen en veters. Ze kwamen met hun eigen taken. "Herinner je je vriendschapsarmbanden?" Zegt Sheila. "We zijn begonnen ze te maken. Goed voor de vingers. "Ze namen tests: Sluit je ogen en vertel me welke van je vingers ik aanraak, vertel me dan welk deel van je vinger ik aanraak. "We hebben manieren gevonden om het interessant te maken," zegt Sheila. "Maar het was vermoeiend."

Soms werden ze vergezeld door Josh Maloney, die 40 minuten ten zuiden van Pittsburgh bij zijn ouders woonde. Achttien maanden na zijn operatie was Maloney Lee's sterpatiënt. Sheila herinnert zich het zien van video's van Maloney-gewichten, Maloney schroefde een gloeilamp in. Hij volgde een opleiding tot automonteur. Hij reisde met Lee naar evenementen en medische bijeenkomsten om het protocol te promoten. Hij gaf zelfs een hand en praatte met prins Harry over de USS onverschrokken op een evenement ter ere van Britse en Amerikaanse veteranen. CBS Evening News liep een plekje over hem. "Ik voel me niet meer gebroken", vertelde hij de verslaggever.

Soms kwamen twee andere proefpatiënten ook terug naar het ziekenhuis voor controles. Jeff Kepner, patiënt 2, had beide handen verloren aan sepsis; Chris Pollock, patiënt 3, vernietigde zijn handen terwijl hij naar een korenaar in een graansilo ging. Pollock kleedde zich al, reed, opende ramen en deuren. Kepner had moeite. Hij had moeite om dingen vast te houden of deuren te openen.

Sheila en Jessica hebben gestaag vooruitgang geboekt. Maar in december, terwijl ze nog steeds in Pittsburgh herstelde van de operatie, bekende Jessica het transplantatieteam dat ze sinds haar tienerjaren met drugsverslaving worstelde. Deze geschiedenis zou haar hebben belet om deel te nemen aan het onderzoek als het uitkwam tijdens het screeningsproces, interviews of drugstesten. (Het "verraste ons", vertelde Lee me. "Ik denk dat dit aantoont dat zelfs een gedetailleerd proces van een week niet perfect is.") Jessica begon met verslavingsbehandeling, die op sommige momenten beter zou werken dan andere.

Begin 2011, na enkele maanden van intensief werk, hadden Sheila en Jessica genoeg vooruitgang geboekt om naar huis te gaan. Het team besprak met hen wat er zou komen: de vrouwen zouden het rehabilitatiewerk thuis moeten volgen; terug naar het ziekenhuis, maandelijks of driemaandelijks voor een tijdje, en dan minder naarmate de tijd verstreek; en voor de rest van hun leven, of zolang ze de transplantatie hadden, worden regelmatig bloedtesten gedaan die naar het transplantatieteam zouden worden gestuurd om te controleren op complicaties en bijwerkingen van het geneesmiddel. Daarover is iedereen het eens. De details van die discussies, met name over specifieke gevaren van de drugs, zouden later een kwestie van geschil worden. Sheila pakte haar in en ging het huis van haar moeder binnen. Jessica keerde terug naar Cody en Wayne in Millville.

In de herfst van 2010, ongeveer twee maanden nadat hij Jessica's en Sheila's transplantaties uitvoerde, nam Andrew Lee een positie in met het nieuwe Department of Plastic and Reconstructive Surgery aan de Johns Hopkins University School of Medicine in Baltimore. Enkele van zijn team uit Pittsburgh sloten zich later bij hem aan, anderen bleven achter. Zijn patiënten met een transplantatieproef konden op beide locaties worden behandeld. In Baltimore zou Lee uiteindelijk drie extra transplantaties uitvoeren, in 2012, 2015 en 2017, waardoor het totaal van de proef op acht komt.

Een jaar na haar operatie liet een CNN-rapport over Sheila zien dat ze oogmake-up, autorijden en praten had over wat het betekende om de stof van haar spijkerbroek onder haar vingers te voelen. Andere patiënten vonden het leven met de getransplanteerde handen vol complicaties, sommige behoorlijk uitdagend. Bijna 16 maanden na de operatie van Jeff Kepner verscheen hij ook op een CNN-uitzending, maar hij toonde veel minder vooruitgang: hij had moeite met het schrijven met een stift, het oppakken van kleine ballen en het doen van taken die Lee's andere transplantatiepatiënten wekenlang hadden volbracht. Vooruitgang bij transplantatiepatiënten is variabel, afhankelijk van hoe snel de zenuwen regenereren en de toewijding van de patiënt tot revalidatie.

Maloney, de ex-marine, zat nog steeds in de automonteurs. Hij reed ook twee uur heen en terug naar Pittsburgh, twee keer per week, voor lange avondrevalidatiesessies. Soms beschermde hij zijn hand niet goed genoeg tijdens het werken aan auto's, zei hij, en de blessures of afkeuringsperiodes dwongen hem om hem te laten rusten, zowel op school als in de afkickkliniek. 'Je zou moeten voorkomen dat je infecties krijgt, verkouden wordt, ziek wordt, snijwonden en vuil krijgt,' vertelde Maloney me. "Daar was ik niet de beste in. Ik probeerde terug te gaan naar mijn oude leven. "Hij raakte ontmoedigd en soms te ontmoedigd om naar de afkickkliniek te gaan; soms miste hij het geld om de reis te maken.

Hij werd ook minder waakzaam over zijn tweemaal daagse geneesmiddelenregime. Daarin had hij gezelschap: ongeveer 20 tot 25 procent van alle transplantatiepatiënten missen doses. Het kan moeilijk zijn om eraan te denken om de medicijnen te nemen, en bijwerkingen, variërend van haaruitval en brandend maagzuur tot hoofdpijn, verwarring en stemmingswisselingen kunnen moeilijk te verdragen zijn. Een hoop op het Pittsburgh-protocol was dat door het aantal immunosuppressiva te verminderen van drie naar één, het voor patiënten eenvoudiger zou zijn om eraan te voldoen.

Maloney's lichaam probeerde steeds meer de getransplanteerde hand te verwerpen. "Toen het eindelijk begon bergafwaarts te gaan," vertelde Maloney me, "ging het snel." Een bijzonder vervelende afwijzing bracht Maloney ongeveer een week in het ziekenhuis. Zijn hand werd rood, ruw en blisterig. Daarna werkte het niet zo goed. Het besef dat hij aan de slag was kostte hem weken om hardop te zeggen: ik wil deze hand niet langer. Op 14 maart 2013, vier jaar na de dag nadat hij zijn transplantatie had gekregen, liet hij de chirurgen opstijgen.

Jessica Arrigo had begin 2011 in goede gezondheid naar huis zijn gegaan. Haar hand werkte goed, waardoor ze voor Cody kon zorgen en voor een reeks banen bij Toys "R" Us en Kmart kon werken. In 2012 ontmoette ze een man genaamd Robert Doak, met wie ze twee jaar later zou trouwen. Jaimie Shores, de klinische directeur van het Lee-team, was onder de indruk van haar snelle vooruitgang. "Ze verraste ons echt op een bepaalde manier met hoe goed ze het vroeg deed," zegt hij. "Ze begon privé-pilootlessen te nemen. Ze stuurde ons een video van haar in het vliegtuig. Ik dacht gewoon: "Oh mijn god. Dat is ongelooflijk.' "

De complicaties van Jessica waren echter twee onheilspellende factoren. De eerste was de geschiedenis van het gebruik van illegale drugs die ze drie maanden na de transplantatie aan het team had toegegeven: cocaïne in haar tienerjaren, meer recent, worstelt met een aan-en-uit verslaving aan opioïden – een klasse drugs die soms symptomen veroorzaken die gemakkelijk worden verward met mogelijke immunosuppressieve bijwerkingen en die ze periodiek werd voorgeschreven voor handpijn. (Joseph Losee, een chirurg die hielp bij het toezicht houden op de zorg van Jessica in Pittsburgh, weigerde commentaar te geven op haar zaak.)

De andere factor was dat Jessica's nieren snel achteruitgingen. Slechts zeven maanden na haar transplantatie, diagnosticeerde een nefroloog van Pittsburgh haar met een vroege chronische nierziekte. Het volgende jaar gaf een andere nefroloog in Pittsburgh Jessica haar tweede diagnose van chronische nierziekte en vertelde haar dat haar nierfunctie hoogst waarschijnlijk verergerde zolang ze tacrolimus bleef gebruiken. Het beheren van immunosuppressieve medicijnen, zegt Yale-transplantatiesupiroloog Richard Formica, is een delicate kunst. U wilt genoeg medicijnen geven om te voorkomen dat het immuunsysteem het getransplanteerde orgaan aanvalt, maar niet zozeer dat het de nieren of andere organen schaadt. Bij sommige patiënten vindt u deze sweet spot gemakkelijk; in anderen vind je het ongrijpbaar.

Jessica was een van de laatste. Fysiologisch zegt Shores: "ze was een beetje uitdagender in termen van dosering." Alle transplantatiepatiënten namen wekelijkse bloedtesten om te controleren op tekenen van infectie, diabetes, orgaanschade of andere bijwerkingen van de behandeling. Van bijzonder belang was creatinine, een afvalproduct dat wordt geklaard door de nier en waarvan de aanwezigheid in het bloed kan worden gebruikt om een ​​geschatte glomerulaire filtratiesnelheid af te leiden, of eGFR, de standaard laboratoriummaat voor de gezondheid van de nieren. Een gezonde GFR is rond de 90 tot 100. Scores onder de 60 zijn mild tot steeds ernstiger nierschade, met de waarschijnlijkheid van permanente schade of een totaal nierfalen dat sterk toeneemt met aanhoudende scores onder de 30. Een aanhoudende score onder de 15 betekent meestal dat u dialyse of een nieuwe nier.

Jessica's medische gegevens, die haar vader met mij deelde, laten haar scores zien door eerst onder de 60 te dompelen gedurende weken in 2011, minder dan een jaar na haar transplantatie. In 2012 daalden ze gestaag in de jaren 50 en 40 en stortten zich op een dag in december naar 17, wat leidde tot een verblijf van een week in het ziekenhuis in Pittsburgh om haar nierfunctie op het goede spoor te krijgen. Het jaar daarop verhuisde Jessica haar behandeling naar Johns Hopkins, wat dichter bij haar thuis was en omdat Lee er was. Na dat punt ontving het team van Pittsburgh niet langer regelmatig updates over haar niergezondheid, zegt Vijay Gorantla, een chirurg die op dat moment in Pittsburgh was.

Met de hand van Jessica ging het goed. Ze zorgde voor Cody en werkte. "Ze stuurde ons een video van haar in het vliegtuig. Ik dacht gewoon: 'Oh mijn god, dat is ongelooflijk.' "

Afgezien van haar nierproblemen had Jessica ook last van buikpijn die soms zo ernstig was, dat Wayne op haar bed krulde. Ze zou moeten spreken van overgeven of diarree; soms was ze dagenlang verstopt. Jessica had soortgelijke afleveringen ondergaan voor de transplantatie, zegt Wayne, maar haar GI-problemen kwamen nu vaker en met meer woede. De meest ontmoedigende van allemaal, haar hand had meer pijnlijke afwijzingen, waarvoor meer uitstapjes naar het ziekenhuis nodig waren.

In maart 2015 stuurde een livid rejection Jessica naar Hopkins. Haar hand was in vreselijke staat. De biopsie onthulde gebieden met diepe necrose in haar huid, het weefsel eronder met blaren en tekenen van infectie. Iedereen was het erover eens dat het tijd was. Shores en een chirurgisch team verwijderden het transplantaat later die dag.

Shores, die hielp bij het toezicht houden op Jessica's post-transplantatiezorg bij Hopkins, zegt dat hij haar specifieke probleemmix zag – de hardnekkig terugkerende afwijzingen; de stijgende creatinine niveaus; de maagkwellingen – zowel als gevolg van haar verschillende fysiologie als van wat een inconsistente therapietrouw leek te zijn. Voor het team leek het erop dat Jessica vaak niet genoeg water had gedronken, dehydratie opriep die haar nieren spande en haar tacrolimus-doses onregelmatig innam. Zowel Shores als Lee erkennen haar nierproblemen, maar zeiden dat wanneer ze haar medicatie en verzorging aanpasten, de afleveringen voorbij zouden gaan. Shores merkte op dat patiënten zoals Jessica en Sheila die episodes van sepsis hebben gehad, meer vatbaar zijn voor nierproblemen.

Toen haar arm was genezen, hervatte Jessica haar korte duim en vingerstompen in haar linkerhand en maakte ze het goed met haar. Ze zorgde voor Cody en zocht werk. Ze was vrij van de tacrolimus en volgens Shores verbeterde haar creatininegehalte onmiddellijk na de reamputatie. Maar haar GA-problemen bleven bestaan. Volgens Robert Doak zou de maaltijd haar vaak in ondraaglijke pijn brengen. Ze probeerde het gewoonlijk thuis uit te drukken, maar om de paar weken leek het erop dat de pijn zo erg was dat Wayne of Doak haar naar een nabijgelegen spoedafdeling brachten.

Op 21 november 2017, net voor Thanksgiving, had Jessica weer een pijnlijke aflevering. Die avond nam Doak Jessica mee naar de ER, terwijl Wayne bij Cody thuis bleef. In het ziekenhuis werkte het ER-team woedend terwijl Jessica zwakker werd. Tegen die tijd vertelde Doak me: "Ze was in absolute doodsangst." Doak zegt dat als een voormalige EMT- en gevechtsveteraan: "Ik heb mannen op het slagveld neergeschoten. Ik heb van alles gezien. Ik heb nog nooit iemand zoveel pijn gezien. 'Doak belde Wayne en zei hem te komen. Tegen de tijd dat Wayne daar aankwam, was zijn dochter stil. "Ik was er toen ze stierf," zegt hij. 'Maar ik denk niet dat ze het wist.'

De behandelend artsen, in overleg met de medische examinator, regeerden de oorzaak van de dood om mesenteriale ischemie te zijn, hoewel er geen autopsie was. Mesenterische ischemie is een zeldzame, pijnlijke aandoening waarbij de bloedtoevoer naar de dunne darm vertraagt ​​of sluit. Het creëert soms een giftig slib dat de darmen vult en sepsis door het lichaam verspreidt. De ziekte, die meestal uit meerdere factoren voortkomt, is notoir moeilijk te diagnosticeren. Een groot deel van de lange, gecompliceerde medische en drugsgeschiedenis van Jessica heeft haar waarschijnlijk in gevaar gebracht.

Terwijl Jessica Arrigo's de gezondheid liep terug, het ging goed met Sheila Advento. Haar nieuwe handen laten haar werken, koken, rijden. Ze kreeg haar jaarlijkse controles (zoals Jessica, ze had haar zorg verplaatst naar Johns Hopkins, voor de kortere reis en omdat Lee daar was), en ze zegt dat ze elke dag trouw haar medicijnen nam. Ze gaf lezingen en drukte op evenementen. "Iedereen hield van haar", zegt Vijay Gorantla, die voormalig lid was van het Pittsburgh-team en nu directeur is van het VCA-programma van Wake Forest School of Medicine, "omdat zij de perfecte patiënt was. Ze deed alles wat haar werd gevraagd. 'Ze kreeg meer hoofdpijn dan daarvoor en ze waren erger – een veel voorkomende bijwerking van tacrolimus die ze accepteerde als de prijs van haar wonderbaarlijke handen. Ze slaagde in september 2015 voor het vijfjarige keurmerk in goede gezondheid.

Maar in de twee jaar daarna begonnen de bloedonderzoeken van Sheila de gezondheid van de nieren te verminderen. Rond oktober 2017, Thomas Salazer, een nefroloog uit New Jersey, die sinds haar oorspronkelijke sepsisepisode in 2003 vaak sheila's eerste hulpverlener was geweest, was bezorgd over haar bloedonderzoeken dat hij een nierbiopt aanraadde. Hij stelde voor dat ze er zo snel mogelijk een zou inplannen.

Aangezien het gebeurde, had Sheila die biopsie pas vijf maanden later. Het Hopkins-team zegt dat ze Sheila hebben verteld dat haar nieren afnamen en probeerden de biopsie te starten vanaf november. Sheila, zeiden ze, was niet in staat om voor maart afspraken te maken. Volgens Sheila was de biopsie-aanbeveling van Salazer haar eerste mededeling dat haar nieren aan het afnemen waren en als ze afspraken vertraagde of annuleerde, omdat ze moeite had om vrij te nemen.

In ieder geval heeft Peachie Sheila op 13 maart 2018 in Baltimore afgezet voor de biopsie. Diezelfde dag, zegt Sheila, herinnert ze zich dat ze meer te weten is gekomen over de dood van Jessica. Ze had Jessica in twee of drie jaar niet gesproken. "Het kwam tot mij als een complete schok," zegt ze.

Een paar weken later ontving Sheila de biopsieresultaten: het leek erop dat haar nieren ongeveer driekwart van hun functie had verloren. Verbijsterd belde Sheila Gorantla, die haar eerder had onderwezen door middel van moeilijke plekken. Hij drong er bij haar op aan het Hopkins-team onmiddellijk te bellen en een afspraak te maken met hun nefroloog om een ​​behandelplan te bespreken – hoe eerder hoe beter. Tekstberichten tussen Sheila en een patiëntcoördinator laten zien dat Hopkins heeft aangeboden om een ​​afspraak of een telefonische vergadering in te stellen. Sheila zei dat ze te moe was om de reis te maken en gaf er de voorkeur aan om alleen aan een nefroloog te praten via de telefoon. De geplande inspanningen gingen door in juni. Ondertussen steeg de pijn in haar onderrug. Ze was altijd moe en vaak misselijk. Haar benen zwollen op, haar hoofd deed pijn. Het was meer dan zes maanden geleden dat Salazer haar voor het eerst vertelde een biopsie te krijgen. Ze wilde een plan.

Sheila kreeg de biopsieresultaten: haar nieren hadden veel van hun functie verloren. Acht maanden later zou ze op een transplantatielijst staan.

Zes maanden. Er waren dingen die ik had kunnen doen, "zei ze, om te proberen te vertragen wat nu het onvermijdelijke verval van haar nieren was. Het was juli 2018 en we waren aan het eten in een Mexicaans restaurant bij haar huis, een uur van New York City. Sheila, die slechts een beetje slap liep en er in een eenvoudige zwarte top en broekzak uitzag, was geanimeerd, grappig, slim en knap. Ze was ook duidelijk nog steeds geschrokken van de diagnose die ze enkele weken eerder had ontvangen. Ze zei dat ze er zeker van was dat haar nooit was verteld dat de medicijnen haar nieren konden vernietigen. "Ik had geen idee dat dit kon gebeuren", vertelde ze me.

Jaimie Shores, die vanaf het begin bij de zorg van Sheila betrokken was, zegt dat hij probeerde de bedreigingen voor de gezondheid van de nieren levendig en regelmatig over te brengen aan alle patiënten, inclusief Sheila, vanaf het screeningproces en door te gaan met alle pre- en post-transplantatiezorg. Volgens Hopkins deden andere teamleden dat ook. "Ze heeft misschien niet de boodschap ontvangen die ik dacht dat ik communiceerde," zegt Shores. Toen ik het team van Hopkins vroeg om me schriftelijke verslagen te sturen die dergelijke gesprekken met Sheila documenteren, zeiden ze dat ze er geen konden bieden en voegden ze er een verklaring aan toe: "We documenteren niet elk gesprek met patiënten."

Sheila en de andere patiënten ondertekenden een toestemmingsformulier van 27 pagina's met een waarschuwing over de mogelijke "toxiciteit van het geneesmiddel voor het zenuwstelsel (hersenen, zenuwen), nieren of lever." Een appendix waarschuwde verder voor bijwerkingen zoals misselijkheid, braken , diarree, hoofdpijn, buikpijn en "nierbeschadiging." De patiënten zelf rapporteren verschillende ervaringen: Jeff Kepner zegt dat hij zich niet herinnert gewaarschuwd te zijn dat zijn immunosuppressiva zouden kunnen leiden tot nierfalen, en ook dat Wayne Arrigo niet voldoende geïnformeerd was . Chris Pollock en twee anderen, Jeff Swedarsky en Eric Lund, zeggen dat ze volledig zijn ingelicht over de gevolgen. "Het belangrijkste dat ik me herinner, is het feit dat nierfalen mogelijk is", zegt Pollock. "Ik zal dat onthouden tot ik sterf." Gorantla zegt dat hij ontzet is dat de risico's niet ondubbelzinnig duidelijk waren voor Sheila. "Geïnformeerde toestemming is niet alleen een formulier dat u ondertekent," zegt hij. "Het is een continu proces waarin je de patiënt op de hoogte houdt en hen betrekt bij elke belangrijke beslissing."

On May 15, 2018, nine weeks after the biopsy, Hopkins sent Sheila a letter. It said she had stage 3b chronic kidney disease, which the letter attributed in part to the tacrolimus she’d been taking for more than seven years, along with her sepsis episodes 15 years before, her hyper­tension, and other issues. The letter recommended switching from a twice-daily dose of tacrolimus to an extended-release form taken once a day. Then it said, “Even with these changes and continuous monitoring, it is possible that at some point, you may require a kidney transplant” and suggested she check in at least yearly with the Hopkins hand transplant team and a transplant nephrologist. “As you know from the last seven plus years,” the letter concluded, “our most important priority is your overall health.” It was signed, “The Johns Hopkins Hand Transplant Team.”

A few weeks later, Gorantla referred Sheila to a kidney transplant team at the University of Maryland. Around the same time, she says, a transplant physician told her there was a possibility, small but real, that the challenge posed by a new kidney to her immune system might spark a rejection episode that could affect her hands. “I don’t know what to do,” she told me. “I don’t want to lose my hands.”

It was early in my reporting for this story, in May 2018, when I first interviewed Andrew Lee. At that point, I planned to write a story about the emotional challenge of making a new hand one’s own. I hadn’t yet met Sheila Advento or Wayne Arrigo. I had learned of Jessica’s death only a few weeks before, when Jessica’s mother, Janet Carpenter, returned my third call to Jessica’s cell number and told me that her daughter had died in November. She sounded so pained that I didn’t ask how it happened. As I was soon to meet Lee, I figured I’d ask him. 
Lee, wearing an elegant gray suit, showed me into his office on the Johns Hopkins medical campus in Baltimore. We started by discussing where he saw hand transplants in their arc of development. He said that he believed hand transplants were almost mature enough to be routinely covered by insurance. I asked him what surprised him most about doing hand transplants. He said it was the bond one forms with the patient. “You keep a lifelong close relationship with the patient … You get to know one another really well, you stay in close touch, you have their cell phone number, you text one another. It’s a long-term and close relationship.”

He spoke with animation about Brendan Marrocco, his sixth patient, an irrepressible soldier who’d lost both arms and legs to an IED in Iraq. In public appearances, Marrocco seemed delighted with the double hand transplant Lee did for him in 2012; in a 2014 episode with Lee on the Late Show With David Letterman, Marrocco pretty much stole the show. “He’s still driving his car,” Lee told me, smiling, “going all over the country. He does everything a young man does.”

When I asked him about Jessica Arrigo he became far more circumspect. I asked how he’d heard of her death. He said through word of mouth. Then he offered, “We really don’t know the cause of death. We don’t think it’s related to her transplant. But we don’t know the cause of death.”

Perhaps I’d misheard him. I asked, “Is that because you didn’t know of any existing medical issues?”

“Well, after her hand was removed, we did not follow her,” he said. “But the last we heard she was in good health.”

A few months later, I got Jessica’s death certificate. I shared with Lee that the certificate listed mesenteric ischemia as the cause of death; it seemed to be news to him. When asked about Arrigo’s cause of death recently, Lee said that he wasn’t aware of any evidence of association between transplantation or immunosuppressive drugs and mesenteric ischemia.

Of Lee’s eight transplant patients, I have spoken with six of them and the father of a seventh, Jessica. As one would expect, some have fared better than others.

The most recent patient, Patient 8, Eric Lund, 35, lost both arms above the elbows in 2012 to an IED in Afghanistan and had a double transplant in November 2017. When I recently talked to Lund, he said his two-year rehab program to bring his arms and hands to full function was on schedule. He could lift his arms and push things around with his hands, but he couldn’t grab anything with them yet. The hands still provided only faint movement and sensation, as the nerve fibers still had a ways to grow to reach his fingers. He expects better sensation will come. He’s glad he had the operation.

Jeff Swedarsky, Patient 7, received a bicep-level transplant of a left arm in mid 2015 and has regained fair function. At 38, he does weight training daily, has built a busy food-tourism business, and is so thrilled with his transplant that he encourages others to apply for the program. “Best decision I ever made,” he says.

Brendan Marrocco, Patient 6, did not return my calls but appears to be doing well.

Sheila Advento is on the kidney transplant waiting list.

Patient 4, Jessica Arrigo, is survived by her husband, Robert Doak; her father, Wayne Arrigo; and her daughter, Cody, who made third-grade honor roll last fall.

Chris Pollock, Patient 3, is doing great. When I called him at his home in Pennsylvania, he was mowing his lawn. He easily takes care of himself, makes toast and eggs (scrambled or fried), drives, and much more. He feels blessed.

Jeff Kepner, Patient 2, wakes each day to two transplanted hands that he feels are utterly useless. “I could do almost everything with my prosthetics,” he says. “Now I can’t do anything.”

Patient 1, Josh Maloney, the Marine who had his transplant amputated in 2013, started a course in turf management last year—a step toward working in golf course greenkeeping. With his soldier’s acceptance of bad outcomes, he does not question his original decision to get a transplant. Yet when asked if he feels he made the right decision in having it removed, he says, “Absolutely.”

Josh Maloney, who asked to have his transplanted hand removed.

Dan Winters

Dan Winters

On a cloudy Thursday afternoon last November, about 150 members of the American Society for Reconstructive Transplantation, the main organization that represents the VCA field in the US, gathered at the Drake Hotel in Chicago for the society’s biennial meeting. As a cold wind swirled outside, transplant surgeons, rehab specialists, immunologists, and others gathered in a ballroom with two-story ceilings and ornate columns—the Gold Coast Room—to hear Gerald Brandacher, the scientific director of Lee’s team and the incoming president of the society, give the opening speech.

Brandacher was taking over at a pivotal moment for the VCA field. For one thing, just two weeks earlier, news broke that Andrew Lee, Brandacher’s longtime mentor, a cofounder of the ASRT, and one of the VCA field’s most public faces, was leaving Hopkins to take a job as dean of the huge medical education complex at the University of Texas Southwestern Medical School. Brandacher later told me that this came as a “complete surprise” to his team.

In addition, the VCA field was facing something of an existential crisis: The Department of Defense grants that funded many of the US clinical trials of hand transplants were running out. “The field is running on fumes,” says L. Scott Levin, a prominent surgeon and former ASRT president who runs the VCA program at the University of Pennsylvania.

To keep money flowing, the field must now persuade the industry and government bodies that set health insurance and reimbursement standards that hand and face transplants are relatively safe, effective, and financially justified. Only then can the procedures be routinely covered by insurance. The bureaucratic bodies the field must convince include the American Medical Association, the private insurance industry, and the US Centers for Medicare and Medicaid Services, known as CMS. The process of getting these approvals is daunting.

But success was the theme of the conference that day, and Brandacher underscored that idea in his opening speech. Just as solid-organ transplants had moved 30 years earlier from doubt to acceptance, he said, so reconstructive transplants were poised to do the same. Challenges remained. Now that many patients had been on immuno­suppression for years, Brandacher noted, they were suffering more renal complications and chronic rejection of the grafts. (Later, in his talks at the conference, Jaimie Shores would say what Sheila Advento already knew—that the Hopkins team had a patient in stage 4 renal failure.) Yet reconstructive transplants, Brandacher said, had already shown their power to restore normalcy to people’s lives. Given the progress being made in animal research at Harvard, Hopkins, and elsewhere on convincing the body to tolerate grafts rather than fight them, he said, “I think we are getting closer to this holy grail, and hopefully can see tolerance in VCA in the not too distant future.” VCA was almost ready to join conventional transplants as established practice. But to accomplish this, he said, “we need to have a unified voice to the public and policymakers, as well as third-party payers.”

At a VCA transplant conference, the big worry was that money for clinical trials was drying up. “The field is running on fumes,” said one surgeon.

However, it’s not clear that the VCA field has accumulated the evidence that policymakers and payers normally want to see. Several experts described the tough path the field faces in gathering the evidence to make their case.

A recent Canadian government examination of the hand transplant field suggested there was much research work to be done. In 2016, Health Quality Ontario, a government body that evaluates new therapies, used a widely adopted standard to examine all available hand-transplant outcome data. While the report found that successful transplants improved function, it found the outcome evidence itself of “very low quality” because of the small number of studies and poor study designs. It concluded: “There is considerable uncertainty as to whether the benefits [of hand transplants] outweigh harms.”

Other observers see similar problems. Francis Perry Wilson, a nephrologist at Yale, read the two most complete studies of global hand transplant outcomes, written by Lee, Shores, and Brandacher in 2015 and 2017, as well as a third study from 2013. The papers “read OK,” he says, and raised no red flags. But they lacked several measures he would have wanted to see. The studies, for instance, were sparse on patients’ own assessments of hand function or quality of life, had little about how the VCA centers chose their patients, and sometimes presented outcome data that was several years old. (The Hopkins team says they plan to include this type of data in future papers.)

This past fall, drawing on conversations and data from patients and clinicians, recent papers, and oral histories collected by Emily Herrington, a doctoral student in communications who is also pursuing a masters in bioethics at the University of Pittsburgh, I was able to compile information on 24 of the 31 known US hand transplant patients. Of these, at least 12 have had serious setbacks. These include seven patients with grafts removed and others who have had kidney problems and poor hand function. In addition to Jessica, Louisville patient Rich Edwards died from suicide, and another patient died of metastatic skin cancer.

This tally is hardly a scientific study, of course. But when I ran these numbers by Scott Levin, who is currently compiling a quality-of-life report for all US patients, he did not dispute the breakdown.

Some of the people in the Gold Coast Room in November weren’t as eager to speak with one voice about VCA’s success. One such person was Warren Breidenbach, the surgeon who led the team that performed the very first hand transplant in the US and is one of the field’s most accomplished, complicated, and confounding figures. After the 1999 operation in which he gave Matt Scott the first hand transplant in the US at the Louisville Jewish Hospital, Breidenbach followed with five more hand transplants over six years. He became the king of a revolutionary medical practice.

Then he fell. By his own account, he tried and failed to get 2008 grants from the Defense Department. Despite serving as a founder of both the field and the ASRT, he felt increasingly alienated at Louisville, which he left in 2011. He hasn’t done a transplant since. He now works as a researcher at the US Army Medical Research and Materiel Command in San Antonio.

As the field has developed—and has gone astray, in his view—Breidenbach has grown increasingly vocal about what he describes as its lack of rigor, transparency, and integrity. He feels that practitioners should publish more information about their patients’ experiences and acknowledge how profoundly these experiments disrupt their lives. Herrington agrees. “It is odd,” she says, “that in a discipline whose entire justification and purpose is quality of life, almost no one adequately emphasizes actual patients’ experiences or includes them in their outcome measures.”

Breidenbach wants his colleagues to publish more and be more transparent. “The rules have always been simple,” he says. “When you do experimental medicine, you must publish—and you must publish what actually happens.” Some of Breidenbach’s colleagues see him as out of touch. “I love Warren Breidenbach,” Scott Levin says. “But this idea that people are hiding things—you have to put his criticisms in perspective.”

Levin does agree with Breidenbach and several others I talked to that Lee’s Pittsburgh protocol has not proven to be better than the three-drug model. As Kadiyala Ravindra, a former Louisville VCA team member who’s now a transplant surgeon at Duke, puts it, the protocol “unfortunately has not worked.” Lee counters that the protocol is designed to reduce immuno­suppression and spare patients some of the corrosive effects of the steroids used in the more common three-drug therapy.

Several people I talked to lamented that the discipline has no established protocol for following patients like Josh Maloney and Jessica Arrigo who have had their transplanted hands removed. There are now six people in the US who no longer have their hand transplants but who took immunosuppressive drugs for various periods. But because the DOD grants that funded much of this work didn’t require following patients after a graft was removed, their care and monitoring fell to the discretion of the institutions and research teams.

Francis Perry Wilson, the Yale nephrologist, says VCA teams should follow their patients for the full length of the trial to provide proper care and to track the experiments’ long-term effects. “The patients who are going to do worse in general are going to be more likely to have the graft removed,” he says. “So all the more reason to keep track of them.” Or, as Levin puts it, “If somebody says, ‘Three months after my hands were amputated, I got liver cancer and died,’ we’d want to know that.” Which is why Levin plans to follow any of his patients who lose their grafts.

The Hopkins team’s research protocol does not include a way to do this. The team says they always intended to follow up with patients who had their grafts removed. Shores says he tried to reach both Jessica and Maloney to do a follow-up study around 2016. He couldn’t get ahold of Maloney; he says he talked to Jessica on the phone but couldn’t get her to come in for a follow-up. As a result, the trial has very little data on either of those subjects’ health after the grafts were removed.

In some senses, the field is still struggling with two linked problems that have dogged it at least since that operation in Lyon in 1998: the cost-­benefit ratio of VCA transplants and the failure to develop gentler anti-rejection treatments that have been proven to resolve the issue by reducing the risks.

Back in 1999, Andrew Lee and a colleague, writing of this quandary in the wake of the Lyon surgery, concluded that the “deficiency of experimental evidence” then available, along with the known dangers of immuno­suppression, “renders precarious the risk-benefit balance of hand transplantation at present.” Still, they believed the VCA field represented “the next frontier” in reconstructive surgery. By 2010, having done three transplants and witnessed 37 worldwide, Lee and others in his team wrote that while much work remained to reduce immuno­suppression’s costs, they had faith that the experimental protocols being tested—including their own Pittsburgh protocol—“will surely undergo further evolution during the next decade.”

Yet the burden borne by today’s hand transplant patients seems to be essentially no lighter than that assumed in 1999. Levin believes that the operation’s proven capacity to “give people back their dignity” makes hand transplants justified even now. Of Levin’s three patients, all have functioning hands, although one has begun having renal issues and may need a kidney transplant in the future. “We have enough data that, in my heart of hearts, I can say that we can continue in this field ethically and forcefully … There will be people who have horrible complications, but that’s called medicine.”

Others are less sanguine. Herrington believes the field may need to hit the pause button to gather and weigh more carefully the progress so far. Some surgeons have chosen to wait. Vishal Thanik, a member of the hand transplant team at NYU Langone whose lab is among many trying to develop gentler ways to calm the immune system, does not plan to do any transplants until he has “something really new to bring in terms of immunosuppression.”

To lose a hand—or, God forbid, both—is a catastrophe that inflicts physical, emotional, and psychological consequences that, as one paper on the ethics of hand transplants put it, “are notoriously difficult to overcome.” As that 2012 paper, published in a journal of the Royal Society of Medicine, also notes, the transplant procedure’s experimental nature, along with the temptation for physicians chasing the “thrill of medical advancement” to exaggerate the benefits, “casts doubt on how informed a patient’s decision can truly be.”

Consent in hand transplants is devilishly slippery: Can a person who has lost a hand properly weigh the allure of soon regaining such a vital part of themself against the seemingly distant probabilities of suffering treatment’s possible harms? Levin says this is best addressed by confronting the patient with the grimmest picture possible of the risks and by appointing them an independent patient advocate. James Benedict, a bioethicist at Duquesne University who has studied consent and the US hand transplant community for more than seven years, has a different concern. At this point, he says, “I’m not even sure it’s possible to give informed consent, because the outcome data is so sparse. How can you give consent about accepting risks if you don’t even know what they are?”

In his opening talk at the conference, Brandacher acknowledged that the VCA field had not resolved all its issues. But his main message was one of success and the need to move forward. Most of the day’s talks followed this lead. The last speaker of that after­noon’s long opening session, a bioethicist, in fact, ended by crying, “Let us plow forward with this incredible field!”

Sitting in the room for most of the afternoon was Sheila Advento. She had listened to one speaker after another talk about success and the importance of including patients in its definition. She was sicker than ever. Within a month, she would be put on the waiting list for a kidney. She had flown to Chicago because she wanted to ask a question of Gerald Brandacher, in front of this crowd. She had worked it all out beforehand with Breidenbach, she told me. Breidenbach would station himself near the microphone that was generally in the center aisle at such conferences for audience questions, and when Brandacher finished his introductory talk, Breidenbach would quickly move to the mic and introduce Sheila as she made her way up the aisle. Then she would tell the room that she was in stage 4 kidney failure and ask Brandacher the question that was eating at her: “Why didn’t anyone tell me this was happening to me?”

The plan didn’t work. When Brandacher finished, he left the stage, and a moderator announced that a tight schedule precluded questions, then called the next speaker. Sheila, waiting for her cue in the back of the room, never even stood up. It remained so for the rest of the session. She never got a chance to be heard.

Line art by Claudia de Almeida

David Dobbs (@david_dobbs) writes on science, medicine, and culture.

This article appears in the March issue. Abonneer nu.

Listen to this story, and other WIRED features, on the Audm app.

Let us know what you think about this article. Submit a letter to the editor at mail@wired.com.


More Great WIRED Stories