Richtlijn schetst Step-down therapie voor astma


Een nieuwe richtlijn van het American College of Allergy, Astma en Immunology biedt evidence-based aanbevelingen voor het afstappen van astmamedicijnen voor patiënten die langdurige astmacontrole hebben bereikt.

Het staken van de behandeling van astmacontrollers stelt clinici in staat de minimale effectieve behandeling te identificeren die nodig is om het welzijn in stand te houden en de behandelingslast te verminderen met betrekking tot bijwerkingen, kosten en therapietrouw, Bradley E. Chipps, MD, medisch directeur van Capital Allergy and Respiratory Disease Center , in Sacramento, Californië, en collega's rapporteren in de Annalen van allergie, astma en immunologie.

Hoewel de huidige richtlijnen voor de praktijk suggereren dat astma-medicatie verlaagd moet worden als de astmasymptomen tenminste 3 maanden lang onder controle zijn geweest, heeft geen van hen eerder specifieke, evidence-based aanbevelingen gegeven voor wanneer en hoe het astma-risico werd beïnvloed. om het te doen, zei Chipps in een interview met Medscape Medisch nieuws.

"Ons doel met dit document is om evidence-based richtlijnen te bieden voor een veilige en juiste manier om de resultaten te verbeteren," zei hij. "In werkelijkheid gaan veel astma-patiënten alleen weg, door niet-hechtheid.Als we artsen tenminste wapenen met deze informatie, kunnen ze patiënten vanaf het begin adviseren."

De step-downmeter van het astma-controleapparaat "is de laatste tranche in onze maatstaf trifecta," legde Chipps uit, verwijzend naar twee eerder gepubliceerde richtlijnen voor het intensiveren van de controller-therapie bij volwassenen en kinderen met astma.

Volgens de step-down-richtlijn moeten clinici de volgende factoren overwegen voordat ze een afbouwplan uitvoeren:

  • De huidige en eerdere niveaus van astmacontrole van de patiënt, inclusief de frequentie en ernst van eerdere astma-exacerbaties

  • De huidige en eerdere patronen van astmacontrole door de patiënt, zoals seizoensvariatie

  • Tijd sinds de laatste verergering van astma

  • Factoren die bijdragen aan de instabiliteit van symptomen

  • Potentiële barrières voor succes, zoals een geschiedenis van slechte therapietrouw, gebrek aan toegang tot zorg of gebrek aan begrip

Voor patiënten die geschikte kandidaten worden geacht, "[a]elke stap van de behandeling van astma moet worden beschouwd als een therapeutisch onderzoek, waarbij de uitkomst wordt beoordeeld aan de hand van symptoombeheersing, longfunctie en exacerbatiefrequentie, "schrijven de auteurs." Exacerbaties zijn een bijzonder belangrijke maatregel en kunnen toenemen als de behandeling wordt gestaakt. te snel of te ver weg, zelfs als de symptomen redelijk lijken te worden gecontroleerd. "

Om deze reden benadrukken de auteurs dat 'aftreden' moet worden beschouwd als een proces en niet alleen als een sprong van richtlijn-aanbevolen behandeling op één ernstniveau naar dat op het volgende lagere ernstniveau. Meerdere stappen kunnen nodig zijn om optimaal van één te stappen ernstniveau naar de volgende. Een gedeeltelijke step-down kan geschikt zijn. "

Hoewel het richtsnoer specifieke aanbevelingen geeft met betrekking tot geschikte medicatie en dosering voor patiënten bij stap 2 tot en met stap 5 astma therapie, is er geen one-size-fits-all step-down strategie, schrijven de auteurs. In plaats daarvan moet de benadering voor elke patiënt "worden geïndividualiseerd volgens de huidige behandeling van de patiënt, risicofactoren, waarden en voorkeuren."

Aftreden van stap 2 Behandeling

De meest voorkomende astma step-down "gebeurtenis" – de overgang van stap 2-therapie (meestal een lage dosis inhalatiecorticosteroïde [ICS]) – wordt vaak geïnitieerd door de patiënt door een gebrek aan therapietrouw als de symptomen lijken te zijn afgenomen, leggen de auteurs uit.

Artsen kunnen een stap naar beneden voorstellen van dit behandelingsniveau om een ​​astmodiagnose te bevestigen. In dat geval is de aanbevolen aanpak om geleidelijk medicatie af te bouwen over een reeks bezoeken waarbij de symptomen van de patiënt moeten worden gecontroleerd en de longfunctie moet worden getest, leggen de auteurs uit.

Voor patiënten met bevestigd astma, bevelen de auteurs de volgende step-down-benaderingen aan:

  • Eenmaal daags ICS-monotherapie met lage dosis of eenmaal daagse lage dosering ICS / langwerkende bèta-antagonist (LABA) voor patiënten die waarschijnlijk de dagelijkse ICS-behandeling willen volgen

  • Ontstekingsremmende / reliever-therapie met een combinatie van ICS en een snelwerkende kortwerkende bèta-antagonist (SABA) of het LABA-formoterol voor patiënten die een alternatief voor de dagelijkse behandeling verkiezen of die zich misschien niet aan de dagelijkse behandeling houden

  • Een dagelijkse leukotriene modifier plus een zo noodzakelijke SABA-reliever voor patiënten die een orale medicatie verkiezen of moeite hebben met het gebruik van een inhalator

Het gebruik van zo nodig SABA alleen voor patiënten met milde, aanhoudende astma wordt niet aanbevolen, aldus de auteurs.

Aftreden van stap 3 Behandeling

Hoewel er beperkt bewijsmateriaal beschikbaar is om de overstap van stap 3 naar stap 2 te begeleiden bij patiënten bij wie het astma bij stap 3 goed onder controle is, moet het doel zijn om een ​​strategie te identificeren die controle verkrijgt bij de laagste ICS-dosis, schrijven de auteurs. "Voor de meeste patiënten op dit niveau kan een lagere dosis ICS / LABA een lagere ICS-blootstelling mogelijk maken terwijl de astmacontrole gehandhaafd blijft", schrijven de auteurs. "Dit geldt zelfs voor patiënten die eerder werden gehandhaafd op ICS-monotherapie."

Voor patiënten die een ICS / LABA-combinatie gebruiken, bevelen de auteurs de volgende opties aan:

  • De ICS-dosis verlagen door het aantal trekjes of de doseringsfrequentie te veranderen

  • Overschakelen naar een combinatieproduct met een lagere ICS-dosis

  • Het stopzetten van de LABA terwijl de ICS-dosis wordt onderhouden (en mogelijk geleidelijk afbouwt)

Aanbevelingen voor patiënten in stap 3 die alleen een ICS gebruiken, zijn de volgende:

  • De dosis ICS verlagen

  • Stap naar een lage dosis ICS / LABA

  • Gebruik van een lage dosis budesonide / formoterol (Symbicort, AstraZeneca) als onderhouds- en reliever-medicatie, hoewel deze benadering niet is goedgekeurd door de Amerikaanse Food and Drug Administration

  • Immunotherapie voor patiënten met allergisch astma om de ICS-dosis verder te verlagen

Aftreden van stap 4 Behandeling

Patiënten bij wie de astma goed onder controle is met stap 4-therapie – doorgaans zijn matige tot hoge doses ICS, vaak in combinatie met een ander medicijn, vaak niet in staat om naar stap 3 te gaan, gezien hun strijd met matige tot ernstige ziekte. Continue controle van hun astmastatus tijdens step-down-onderzoeken is van cruciaal belang, zo schrijven de auteurs, "net als het hebben van een duidelijk actieplan voor wanneer de behandeling moet worden opgevoerd en hoe dat moet."

Voor stap 4 patiënten bevelen de auteurs de volgende step-down strategieën aan:

  • Overweeg alleen een stap omlaag nadat een zorgvuldige beoordeling van de geschiedenis van de patiënt een minimum van 6 maanden aan astmacontrole en geen exacerbaties tijdens het voorgaande jaar heeft bevestigd.

  • Voor patiënten die ICS / LABA gebruiken, vermindert u de dosis ICS terwijl u LABA handhaaft (en, indien nodig, schakelt u tussen producten om kleinere stappen in het titratieproces mogelijk te maken).

  • Voor patiënten die tiotropium gebruiken (Spiriva, Boehringer Ingelheim) met ICS, verlaag de dosis ICS terwijl tiotropium wordt gehandhaafd en eventueel tenslotte wordt stopgezet als de controle wordt gehandhaafd.

  • Voor patiënten die tiotropium plus ICS / LABA gebruiken, stop tiotropium met behoud van de ICS / LABA; wacht ten minste 3 maanden tussen de titratiestappen om ervoor te zorgen dat de controle wordt vastgesteld.

Aftreden van stap 5 Behandeling

Het stopzetten van de therapie voor patiënten met het meest ernstige niveau van astma die worden behandeld op het niveau van stap 5 "moet met grotere voorzichtigheid worden benaderd", schrijven de auteurs. Ze merken op dat deze patiënten waarschijnlijk eerder een slechte astmacontrole hebben gehad.

"Alvorens te overwegen om de therapie af te stevenen, moet de patiënt worden beoordeeld op adequate astmacontrole, naleving van geschikte stap 5-behandelingen, adequaatheid van technieken met verschillende inhalatorapparaten en eerdere allergische en seizoensgebonden triggerpatronen," schrijven ze.

Patiënten die op het niveau van stap 5 worden behandeld, maken doorgaans gebruik van ICS / LABA met hoge dosis plus andere controlemechanismen en orale corticosteroïden (OCS) om exacerbaties of onderhoudstherapie te behandelen. Voor deze patiënten begint de step-down benadering, wanneer dit op basis van astmacontrole en na afweging van het risico geschikt wordt geacht, meestal met het afbouwen van OCS, noteren de auteurs. Ze benadrukken echter dat het verminderen van OCS-doses "voorzichtig moet worden aangepakt, zowel om het potentiële risico op herhaling van astma te minimaliseren als om het risico van het blootleggen van bijniersuppressie te beperken." Daarnaast bieden de beschikbare richtlijnen geen aanbeveling voor het afbouwen van OCS en bestaat er geen consensus over tapering-algoritmen.

Het wordt aanbevolen om de volgende strategieën te overwegen bij het nemen van een stap terug van stap 5 behandeling:

  • Objectief evalueren OCS en controller-therapie gebruiken om therapietrouw te bepalen

  • Objectief evalueren van de responsiviteit op een minimaal 3 maanden durend onderzoek van ICS / LABA met hoge dosis onder direct toezicht

  • Het initiëren van een proefbehandeling met een geschikt biologisch agens gedurende minimaal 4 tot 6 maanden, met behulp van gevalideerde hulpmiddelen om de astmacontrole te beoordelen en OCS gedurende 2 tot 4 maanden te versmallen

Voor patiënten die biologische therapie ontvangen, moet gedocumenteerd bewijs van verbetering bestaan ​​uit handhaving van de astmacontrole, verergering van de verergering en verlaagde OCS-dosis.

Met betrekking tot de duur van de biologische behandeling wanneer controle is gedocumenteerd, merken de auteurs op dat er niet genoeg gegevens zijn om een ​​taps of stop schema aan te bevelen.

Voor patiënten op alle behandelniveaus, "

Omdat de beschikbare gegevens die specifieke aanbevelingen ondersteunen, beperkt zijn, kunnen sommige aanbevelingen "herziening verdienen", afhankelijk van bewijs uit lopende en toekomstige onderzoeken, schrijven de auteurs.

Een of meer van de auteurs van de richtlijn rapporteren meerdere soorten financiële relaties met farmaceutische en biomedische bedrijven. Een volledige lijst van onthullingen is beschikbaar op de website van het tijdschrift.

Ann Allergy Astma Immunol. Gepubliceerd online 11 december 2018. Abstract

Volg Medscape op Facebook, tjilpen, Instagram en YouTube