Smartwatch voor AF-detectie: is de tijd gekomen?


De tijd voor routinematig gebruik van smartwatches en andere draagbare technologieën om atriumfibrilleren (AF) te identificeren, komt mogelijk dichterbij.

In een grootschalig "virtueel onderzoek" waaraan meer dan 400.000 deelnemers deelnamen, ontdekten onderzoekers van Stanford University in Californië dat de Apple Watch onregelmatige hartritmes markeerde bij 0,5% van de onderzoekspopulatie.

Bij deelnemers die vervolgens werden gevolgd met een elektrocardiogram (ECG) -flard, was er een positief voorspellende waarde van 0,84.

"De onderzoeksresultaten tonen aan dat dit algoritme op Apple Watch periodes van onregelmatige pulsen kan identificeren en een daaropvolgende klinische evaluatie kan bevestigen die bevestigt dat de onregelmatigheden atriumfibrilleren zijn," vertelde hoofdonderzoekschrijver Marco V. Perez, MD. Medscape Medical Nieuws.

De studie werd op 14 november online gepubliceerd in de New England Journal of Medicine.

"Ongekende studie"

In eerder onderzoek werd AF geassocieerd met een vijfvoudig verhoogd risico op een beroerte. De aandoening treft ongeveer 6 miljoen mensen in de Verenigde Staten, waaronder naar schatting 700.000 mensen met niet-gediagnosticeerde AF, merken de onderzoekers op.

"Zoals we in de medische gemeenschap weten, is atriumfibrilleren een belangrijke oorzaak van beroerte en ziekenhuisopname in de VS, dat vaak verborgen blijft omdat veel mensen geen symptomen ervaren," zei Perez.

Traditionele continue hartmonitors en implanteerbare apparaten detecteerden AF in studies van mensen met een hoog risico, merken de onderzoekers op, "maar hebben beperkte monitoringperioden en vereisen ofwel invasieve procedures of activering door de gebruiker."

Op zoek naar een meer pragmatische aanpak, bestudeerden Perez en collega's het potentieel van de Apple Watch om mensen te waarschuwen via een gekoppelde iPhone-app.

"De komst van draagbare technologie heeft belangrijke vragen opgeroepen over het mogelijke gebruik ervan bij het verbeteren van de gezondheidszorg," zei Perez. "Om een ​​aantal van deze vragen te helpen beantwoorden, is de Apple Heart Study, een ongekende virtuele studie met meer dan 400.000 ingeschreven deelnemers, ontworpen om het vermogen van draagbare technologie om atriumfibrilleren te identificeren, te evalueren."

De onderzoekers hebben 419.297 volwassenen ingeschreven tussen 29 november 2017 en 1 augustus 2018. Deelnemers hadden geen geschiedenis van AF of huidig ​​gebruik van anticoagulantia bij aanvang.

De Apple Watch beschikt over een fotoplethysmografische sensor die veranderingen in de bloedstroom kan detecteren met behulp van lichtgevende en lichtgevoelige diodes. Toen het horloge pulsen detecteerde die meer dan 1 minuut varieerden, vroeg de app dragers om een ​​telegeneeskundige expert te raadplegen.

In totaal werden 20 deelnemers met urgente symptomen doorverwezen naar de spoedeisende hulp of de afdeling spoedeisende hulp. Deze groep omvatte 18 patiënten met AF en ventriculaire frequenties groter dan 200 slagen per minuut die langer dan 30 seconden duurden. Bij één deelnemer duurde een pauze meer dan 6 seconden en een andere ervoer niet-duurzame ventriculaire tachycardie langer dan 6 seconden.

Degenen met niet-urgente symptomen ontvingen een ECG-patch in de mail en kregen de opdracht om deze maximaal 7 dagen te dragen. Opgeleide technici evalueerden de gegevens bij teruggave van de patches. Degenen met ernstige aritmieën kregen de opdracht om onmiddellijk medische hulp te zoeken.

Slechts 0,52%, of 2161, van de 491.297 deelnemers ontving een melding van een onregelmatige pols tijdens het onderzoek.

Onder de 450 deelnemers die een ECG-patch droegen en terugbrachten, werd 84% (95% betrouwbaarheidsinterval, 76 – 92) van de volgende smartwatch-meldingen bevestigd als zijnde AF. Patches werden gemiddeld 6,3 dagen gedragen.

Hoge nauwkeurigheid

"We werden zeer aangemoedigd door de resultaten, meer dan wat dan ook. Vergelijking tussen onregelmatige pulsdetectie op Apple Watch en gelijktijdige ECG-patch-opnames toonde aan dat het pulsdetectie-algoritme een 84% positieve voorspellende waarde heeft", aldus Perez.

"Dit betekent dat als een deelnemer een onregelmatige pols op het horloge had gedetecteerd, 84% van de tijd werd bevestigd dat dit atriumfibrilleren was op een gelijktijdige ECG-patch," voegde hij eraan toe.

Deelnemers wier horloge een onregelmatige pols signaleerde, waren meestal ouder en waren vaker mannelijk en blank. Bovendien had deze groep meer kans op een hoger risico op een beroerte, met een CHA2DS2-VASc-score van 2 of hoger in vergelijking met de totale onderzoekspopulatie.

"De studie toonde ook aan hoe digitale gezondheidswaarschuwingen de betrokkenheid bij het gezondheidszorgsysteem in het algemeen kunnen verbeteren," zei Perez.

De onderzoekers stuurden na 90 dagen follow-uponderzoeken naar de 2161 deelnemers die op de hoogte werden gesteld van een onregelmatige pols. Ze ontvingen 1376 antwoorden (64%).

Van deze groep zei 57% dat ze buiten de studie contact hadden opgenomen met een zorgverlener, 36% kreeg een aanbeveling voor verder onderzoek, 33% werd doorverwezen naar een specialist en 28% kreeg een nieuw medicijn voorgeschreven.

In totaal volgde 76% van deze groep, of 1041 deelnemers, een bezoek aan een studiearts, een zorgverlener die niet bij het onderzoek was aangesloten, of beide.

"Dit suggereert dat velen actief medische hulp zochten als gevolg van een onregelmatigheid die werd vastgesteld door hun Apple Watch," voegde Perez eraan toe.

Van de personen die door de app zijn aangemeld, zei 44% dat ze een nieuwe AF-diagnose hebben ontvangen. Daarentegen meldde slechts 1% van de niet-aangemelde personen een nieuwe AF-diagnose.

Het onderzoek biedt inzichten voor toekomstig onderzoek, zei Perez.

"Het volledig virtuele karakter van de studie elimineerde de noodzaak voor patiënten om fysiek aanwezig te zijn en maakte de implementatie van een massale wervingsstrategie in een relatief korte periode mogelijk," zei hij.

De studie was geen gerandomiseerde klinische studie, die meer diagnostische informatie zou opleveren. Het was ook niet ontworpen om het nut van deze strategie te testen voor het screenen van hele populaties op AF, zei Perez.

"We hopen dat de studie een basis biedt voor verder onderzoek naar de gezondheidsimplicaties van draagbare technologie," voegde hij eraan toe.

Voordelen, nadelen van digitale geneeskunde

"Zowel de kracht als de beperkingen van digitale innovatie in de geneeskunde zijn duidelijk in een rapport van Perez en collega's", noteren Edward W. Campion, MD en John A. Jarcho, MD in een begeleidend redactioneel.

"Het onderzoek werd gesponsord door Apple en het lukte het om in 8 maanden ongeveer 419.000 deelnemers in te schrijven door het gebruik van een smartphoneapplicatie (app)", zegt Campion, hoofdredacteur en online-editor New England Journal of Medicineen Jarcho, die is aangesloten bij de divisie Cardiovasculaire geneeskunde in Brigham en Women's Hospital in Boston, Massachusetts.

Een iPhone en een Apple Watch waren toelatingsvoorwaarden, dus de deelnemers aan de studie waren klanten van de sponsor, merken ze op.

De studiepopulatie was scheef in de richting van jongere deelnemers, voegen ze eraan toe; 52% was jonger dan 40 jaar en slechts 6% was 65 jaar of ouder, "wat het tegenovergestelde kan zijn van een wenselijk leeftijdsprofiel voor een onderzoek naar atriumfibrilleren", aldus de redactie.

"Het is moeilijk om conclusies te trekken over de werkelijke frequentie van atriumfibrilleren, aangezien slechts 21% van degenen met onregelmatige polsmeldingen op basis van monitoring door de smartwatch vervolgens de ECG-patch voor analyse retourneerde," wijzen ze.

Toch schrijven ze: "de resultaten van de Apple Heart Study kunnen zeer waardevol zijn. De studie daagt ons uit om de relatie tussen atriumfibrilleren en beroerte opnieuw te beoordelen. De gegevens over die relatie zijn gebaseerd op traditionele, minder gevoelige benaderingen, zoals ECG en kortetermijnmonitoring van patiënten met symptomen. "

Campion en Jarcho voegen eraan toe dat "gebruiksvriendelijke, draagbare apparaten onderzoek vergemakkelijken en meer onmiddellijke, betrouwbare patiëntrapporten mogelijk maken dan met traditionele interviews beschikbaar is."

Apple Inc heeft de studie gesponsord en is eigenaar van de gegevens. De analyses werden uitgevoerd door Stanford kwantitatieve wetenschappers onafhankelijk van de sponsor. Perez ontving subsidie ​​voor de studie- en advieskosten van Apple Inc. Campion en Jarcho hebben geen relevante financiële relaties bekendgemaakt.

N Engl J Med. Online gepubliceerd 14 november 2019. Abstract, redactioneel

Volg Damian McNamara op Twitter: @MedReporter. Volg ons op Facebook en voor meer nieuws over Medscape Neurology tjilpen.



Een verbetering van de wetenschappelijke benadering van het stellen van doelen



<div _ngcontent-c17 = "" innerhtml = "

Het valt nu in de Verenigde Staten, en dat betekent dat veel organisaties zullen beginnen met het belangrijke werk van het creëren van jaarlijkse organisatiedoelen en -budgetten. Op de stuurautomaat volgen veel organisaties elk jaar hetzelfde proces voor het stellen van doelen. Uitvoerend leiderschap zal het organisatiekader bieden voor de jaarlijkse doelen, en afdelingsleiders zullen actieplannen opstellen, beperkt tot de reikwijdte van hun afdeling, met als doel de organisatiebrede doelen te vergemakkelijken.

Helaas veroorzaakt dit proces ontslagen, frustraties en gebrek aan verantwoording omdat een organisatie systemen of afdelingen creëert die onafhankelijk werken. Als een organisatiedoel bijvoorbeeld is om de omzet te verhogen en elke afdeling een afdelingsspecifiek doel maakt om de omzet te verhogen, is het effect waarschijnlijk kleiner dan wanneer een strategisch plan werd gemaakt door de vaardigheden van elk team te optimaliseren ten behoeve van het geheel . In zijn tijdschriftartikel, "Science in the Systems Age: Beyond IE, OR, and MS," verklaarde Russ Ackoff beroemd: "Een systeem is geen som van delen, maar een som van de interacties die plaatsvinden."

Ik sta momenteel ingeschreven in de doctor of education van de Vanderbilt University (Ed.D.) in leiderschap en leren in organisaties. Op het gebied van non-profit beheer ik momenteel meer dan 32 werknemers op vier afdelingen in New York en Washington, die jaarlijks meer dan 4.500 programma's maken en beheren.

In mijn ervaring heb ik gezien dat het niet ongewoon is voor een marketingteam om een ​​afdelingsplan te maken met advertenties voor een nieuw publiek op een unieke manier, zodat hun hoop halverwege het jaar wordt overtroffen wanneer hen wordt verteld hun expertise achter een andere afdeling te plaatsen doelen die niet eerder aan hen waren gearticuleerd. In het ideale geval worden dergelijke frustraties in het midden van het jaar voorkomen door zorgvuldige beoordeling van afdelingsdoelen door uitvoerend leiderschap. Zelfs met een zorgvuldige beoordeling en vergelijking van alle afdelingsdoelen door ervaren leiders, is het echter waarschijnlijk dat afdelingsdoelen elkaar zullen overlappen, en conflicten zullen ontstaan ​​vanwege de moeilijkheden om de omvang, kosten en specificiteit van projecten maanden van tevoren te voorspellen.

Wat als organisaties dit jaar een andere benadering van hun doelen probeerden? Wat als in plaats van "Snel gaan en langzaam leren," leiderschap leidde discussies over verbetering van de wetenschapsmethoden tijdens het proces van het stellen van doelen en vereiste gegevens-geïnformeerde prioriteiten? Verbeterwetenschap is een methodologie die zich richt op onderzoek met als doel datagestuurde oplossingen voor complexe problemen te creëren.

Er zijn drie kernvragen geschetst in Leren verbeteren: Amerika's scholen kunnen beter worden om beter te worden dat we ons tijdens dit proces moeten afvragen: “Wat is het specifieke probleem dat ik nu probeer op te lossen? Welke verandering zou ik kunnen introduceren en waarom? En hoe weet ik of de verandering een daadwerkelijke verbetering is? ”& Nbsp; Verbetering van wetenschap is een relatief nieuw begrip dat zich richt op zes hoofdprincipes geschetst door de Carnegie Foundation:

1. Maak het werk probleemspecifiek en gebruikersgericht.

2. Variatie in prestaties is het kernprobleem dat moet worden aangepakt.

3. Bekijk het hele systeem dat de huidige resultaten oplevert.

4. We kunnen niet op schaal verbeteren wat we niet kunnen meten.

5. Anker praktijk verbetering in gedisciplineerd onderzoek.

6. Verbeter de verbetering via netwerkgemeenschappen.

Op zeer hoog niveau leert de verbeteringswetenschap ons dat de beste manier voor een organisatie om een ​​tweede orde, of filosofische, blijvende verandering te creëren om doelen te bereiken, is door het systeem als een geheel te bekijken en de onderlinge verbondenheid van beslissingen te begrijpen. Inzicht in het feit dat de meeste organisatiedoelen een interdepartementaal systeem voor succes vereisen, waarom blijven zoveel organisaties strategische planning door afdelingen silo?

Verbetering wetenschap is echt gemaakt voor onderwijsinstellingen en wordt voornamelijk gebruikt om ingewikkelde, systematische aandachtspunten aan te pakken. Sommige medische instellingen hebben de methodiek snel opgemerkt en geïmplementeerd om complexe problemen te verbeteren. Non-profitorganisaties worstelen ook met complexe, systematische problemen in verschillende aspecten van hun werk. Non-profitorganisaties maken doorgaans gebruik van het proces om doelen te stellen om grootschalige interne en externe verbeteringsprojecten aan te pakken. Door gebruik te maken van het wetenschapskader voor verbetering, kunnen non-profitorganisaties zich ondersteund voelen door het raamwerk van een gegevensgestuurd proces.

Voorbeelden van systematische doelen stellen en procesimplementatie voor verbeteringen tussen afdelingen worden vaak gezien op medisch en onderwijsgebied. In zijn TED Talk, Dr. Atul Gawande sprak over afdelingsoverschrijdende / organisatorische inspanningen om chirurgische complicaties en sterfgevallen te verminderen. Als gevolg van samenwerking tussen afdelingen en door het gebruik van een gedetailleerde, systeembrede checklist, daalde het aantal complicaties met 35% en daalde het sterftecijfer met 47%.

De gerichte onderzoeksmethodologie van de verbeteringswetenschap en het begrip van systematisch werk is van toepassing en nuttig voor elke non-profit die geïnteresseerd is in verbetering. Dit jaar stel ik voor dat organisaties doelen systematisch in plaats van afdelingen benaderen. Aan elk van de organisatiedoelen moet een leider worden toegewezen, en de afdelingsleiders, die zullen werken om dat doel te bereiken, zullen gezamenlijk de strategie maken. Het doel van dit model is het gezamenlijk bespreken, brainstormen en begrijpen van complexe systematische beperkingen voor het bereiken van de uiteindelijke doelen van de organisatie. Of, vanuit een ander gezichtspunt, kunnen de discussies zich richten op het meest effectieve gebruik van middelen om de doelstellingen van de organisatie te bereiken. Met alle materiedeskundigen aan tafel kan de oplossing collectief worden gecreëerd. Een budget moet worden toegewezen aan het doel en kan vervolgens worden verdeeld onder de afdelingen om hun verantwoordelijkheden in het grotere strategische plan uit te voeren.

In de praktijk kunnen sommige non-profitorganisaties door de verbetering van de wetenschapsdoelen vaststellen dat ze niet optimaal zijn gestructureerd. Zoals het tijdschriftartikel "Gebruikmaken van intellect" (registratie vereist) legt uit, dit kan leiden tot het besef dat leiderschap moet zoeken naar alternatieven van de traditionele omgekeerde organisatiestructuur tot een flexibel, creativiteit aanmoedigend model zoals de Starburst Organisatie met een gecentraliseerde, sterk ontwikkelde kerncompetentie met gespecialiseerd, waardevol intellect bij de knooppunten die nieuwe programma's of services kunnen maken.

Door een systeembenadering voor het stellen van doelen en budgettering te implementeren, kunnen afdelingsteams uiteindelijk hun werk prioriteren op basis van organisatorische prioriteiten. Door direct de systemen te markeren die nodig zijn om de organisatiedoelen te bereiken, wordt een geest van samenwerking in de hele organisatie aangemoedigd. Wanneer afdelingswinsten optreden, zal er vooruitgang in de hele organisatie voelbaar zijn, omdat iedereen naar dezelfde doelen werkt.

Forbes Non-profit Raad is een alleen-uitnodigende organisatie voor chief executives in succesvolle non-profit organisaties.
Kom ik in aanmerking?

div & gt;

">

Het valt nu in de Verenigde Staten, en dat betekent dat veel organisaties zullen beginnen met het belangrijke werk van het creëren van jaarlijkse organisatiedoelen en -budgetten. Op de stuurautomaat volgen veel organisaties elk jaar hetzelfde proces voor het stellen van doelen. Uitvoerend leiderschap zal het organisatiekader bieden voor de jaarlijkse doelen, en afdelingsleiders zullen actieplannen opstellen, beperkt tot de reikwijdte van hun afdeling, met als doel de organisatiebrede doelen te vergemakkelijken.

Helaas veroorzaakt dit proces ontslagen, frustraties en gebrek aan verantwoording omdat een organisatie systemen of afdelingen creëert die onafhankelijk werken. Als een organisatiedoel bijvoorbeeld is om de omzet te verhogen en elke afdeling een afdelingsspecifiek doel maakt om de omzet te verhogen, is het effect waarschijnlijk kleiner dan wanneer een strategisch plan werd gemaakt door de vaardigheden van elk team te optimaliseren ten behoeve van het geheel . In zijn tijdschriftartikel, "Science in the Systems Age: Beyond IE, OR, and MS," verklaarde Russ Ackoff beroemd: "Een systeem is geen som van delen, maar een som van de interacties die plaatsvinden."

Ik sta momenteel ingeschreven in de doctor of education van de Vanderbilt University (Ed.D.) in leiderschap en leren in organisaties. Op het gebied van non-profit beheer ik momenteel meer dan 32 werknemers op vier afdelingen in New York en Washington, die jaarlijks meer dan 4.500 programma's maken en beheren.

In mijn ervaring heb ik gezien dat het niet ongewoon is voor een marketingteam om een ​​afdelingsplan te maken met advertenties voor een nieuw publiek op een unieke manier, zodat hun hoop halverwege het jaar wordt overtroffen wanneer hen wordt verteld hun expertise achter een andere afdeling te plaatsen doelen die niet eerder aan hen waren gearticuleerd. In het ideale geval worden dergelijke frustraties in het midden van het jaar voorkomen door zorgvuldige beoordeling van afdelingsdoelen door uitvoerend leiderschap. Zelfs met een zorgvuldige beoordeling en vergelijking van alle afdelingsdoelen door ervaren leiders, is het echter waarschijnlijk dat afdelingsdoelen elkaar zullen overlappen, en conflicten zullen ontstaan ​​vanwege de moeilijkheden om de omvang, kosten en specificiteit van projecten maanden van tevoren te voorspellen.

Wat als organisaties dit jaar een andere benadering van hun doelen probeerden? Wat als in plaats van 'snel gaan en langzaam leren', leiderschap leidde tot discussies in de verbeteringsmethodologie tijdens het proces van het stellen van doelen en vereiste gegevens-geïnformeerde prioriteiten? Verbeterwetenschap is een methodologie die zich richt op onderzoek met als doel datagestuurde oplossingen voor complexe problemen te creëren.

Er zijn drie kernvragen beschreven in Leren verbeteren: Amerika's scholen kunnen beter worden om beter te worden dat we ons tijdens dit proces moeten afvragen: “Wat is het specifieke probleem dat ik nu probeer op te lossen? Welke verandering zou ik kunnen introduceren en waarom? En, hoe weet ik of de verandering een daadwerkelijke verbetering is? ”Verbetering van de wetenschap is een relatief nieuw begrip dat zich richt op zes hoofdprincipes die zijn uiteengezet door de Carnegie Foundation:

1. Maak het werk probleemspecifiek en gebruikersgericht.

2. Variatie in prestaties is het kernprobleem dat moet worden aangepakt.

3. Bekijk het hele systeem dat de huidige resultaten oplevert.

4. We kunnen niet op schaal verbeteren wat we niet kunnen meten.

5. Anker praktijk verbetering in gedisciplineerd onderzoek.

6. Verbeter de verbetering via netwerkgemeenschappen.

Op zeer hoog niveau leert de verbeteringswetenschap ons dat de beste manier voor een organisatie om een ​​tweede orde, of filosofische, blijvende verandering te creëren om doelen te bereiken, is door het systeem als een geheel te bekijken en de onderlinge verbondenheid van beslissingen te begrijpen. Inzicht in het feit dat de meeste organisatiedoelen een interdepartementaal systeem voor succes vereisen, waarom blijven zoveel organisaties strategische planning door afdelingen silo?

Verbetering wetenschap is echt gemaakt voor onderwijsinstellingen en wordt voornamelijk gebruikt om ingewikkelde, systematische aandachtspunten aan te pakken. Sommige medische instellingen hebben de methodiek snel opgemerkt en geïmplementeerd om complexe problemen te verbeteren. Non-profitorganisaties worstelen ook met complexe, systematische problemen in verschillende aspecten van hun werk. Non-profitorganisaties maken doorgaans gebruik van het proces om doelen te stellen om grootschalige interne en externe verbeteringsprojecten aan te pakken. Door gebruik te maken van het wetenschapskader voor verbetering, kunnen non-profitorganisaties zich ondersteund voelen door het raamwerk van een gegevensgestuurd proces.

Voorbeelden van systematische doelen stellen en procesimplementatie voor verbeteringen tussen afdelingen worden vaak gezien op medisch en onderwijsgebied. In zijn TED-talk sprak dr. Atul Gawande over interdepartementale / organisatorische inspanningen om chirurgische complicaties en sterfgevallen te verminderen. Als gevolg van samenwerking tussen afdelingen en door het gebruik van een gedetailleerde, systeembrede checklist, daalde het aantal complicaties met 35% en daalde het sterftecijfer met 47%.

De gerichte onderzoeksmethodologie van de verbeteringswetenschap en het begrip van systematisch werk is van toepassing en nuttig voor elke non-profit die geïnteresseerd is in verbetering. Dit jaar stel ik voor dat organisaties doelen systematisch in plaats van afdelingen benaderen. Aan elk van de organisatiedoelen moet een leider worden toegewezen, en de afdelingsleiders, die zullen werken om dat doel te bereiken, zullen gezamenlijk de strategie maken. Het doel van dit model is het gezamenlijk bespreken, brainstormen en begrijpen van complexe systematische beperkingen voor het bereiken van de uiteindelijke doelen van de organisatie. Of, vanuit een ander gezichtspunt, kunnen de discussies zich richten op het meest effectieve gebruik van middelen om de doelstellingen van de organisatie te bereiken. Met alle materiedeskundigen aan tafel kan de oplossing collectief worden gecreëerd. Een budget moet worden toegewezen aan het doel en kan vervolgens worden verdeeld over de afdelingen om hun verantwoordelijkheden in het grotere strategische plan uit te voeren.

In de praktijk kunnen sommige non-profitorganisaties door de verbetering van de wetenschapsdoelen vaststellen dat ze niet optimaal zijn gestructureerd. Zoals het tijdschriftartikel "Leveraging Intellect" (registratie vereist) verklaart, kan dit leiden tot het besef dat leiderschap moet zoeken naar alternatieven van de traditionele omgekeerde organisatiestructuur tot een flexibel, creativiteit aanmoedigend model zoals de Starburst Organisation met een gecentraliseerde, hoogontwikkelde kerncompetentie met gespecialiseerd, waardevol intellect op de knooppunten die nieuwe programma's of diensten kunnen creëren.

Door een systeembenadering voor het stellen van doelen en budgettering te implementeren, kunnen afdelingsteams uiteindelijk hun werk prioriteren op basis van organisatorische prioriteiten. Door direct de systemen te markeren die nodig zijn om de organisatiedoelen te bereiken, wordt een geest van samenwerking in de hele organisatie aangemoedigd. Wanneer afdelingsoverwinningen optreden, zal vooruitgang in de hele organisatie voelbaar zijn, omdat iedereen naar dezelfde doelen werkt.

div>