Goede uitkomst mogelijk bij groot-core beroerte met trombectomie


HONOLULU – Patiënten met een ernstige hartaanval kunnen functionele onafhankelijkheid bereiken na endovasculaire trombectomie, maar de waarschijnlijkheid dat dit geleidelijk afneemt met een verhoogd infarctvolume en naarmate er meer tijd verstrijkt vóór de behandeling, wordt een nieuw onderzoek aangetoond.

"Er is hoop voor patiënten met grote slagen," Amrou Sarraj, MD, universitair hoofddocent neurologie aan de Universiteit van Texas McGovern Medical School in Houston, vertelde Medscape Medisch nieuws.



Dr. Amrou Sarraj

"We laten zien dat goede uitkomstpercentages bereikt kunnen worden bij een redelijk aantal patiënten met grote hartaanvallen," zei Sarraj, hoewel dat aantal kleiner is dan bij kleinere beroertes.

De nieuwe resultaten, hier gepresenteerd op de International Stroke Conference (ISC) 2019, helpen bij het plannen en ontwerpen van toekomstige klinische trials, zei Sarraj.

De veiligheid en werkzaamheid van endovasculaire trombectomie zijn vastgesteld in meerdere klinische onderzoeken, maar deze omvatten over het algemeen patiënten met significante ischemische veranderingen op computertomografie (CT) of CT-perfusie, noteren de onderzoekers.

Dergelijke veranderingen worden 'large-core stroke' genoemd, meestal gedefinieerd als een ASPECT-score (Alberta Stroke Program Early CT) van minder dan 6 en CT-perfusie van> 50 cc.

Onderzoekers gebruikten gegevens uit SELECT (optimalisatie van de selectie van patiënten voor endovasculaire behandeling in acute ischemische beroerte), een prospectieve, multicentrische cohortstudie waarin werd gekeken naar beeldvormingselectie voorafgaand aan thrombectomie en TREVO, een postmarketingregister voor de Trevo Retriever.

Alle patiënten in SELECT ontvingen CT- en CT-perfusie, terwijl niet alle patiënten in het TREVO-register perfusie kregen, een beslissing die werd genomen naar goeddunken van de behandelende arts.

Functionele onafhankelijkheid

De primaire uitkomst van deze nieuwe analyse was functionele onafhankelijkheid, gedefinieerd als een gemodificeerde Rankin Scale (mRS) score van 0 tot 2 op 90 dagen. Veiligheidsuitkomsten omvatten symptomatische intracerebrale bloeding, neurologische verslechtering (gedefinieerd als een afname van 4 of meer op de National Institutes of Health Stroke Scale [NIHSS]) en sterfte na 90 dagen.

De analyse werd eerst uitgevoerd met behulp van SELECT-gegevens. De onderzoekers combineerden dat vervolgens met TREVO-gegevens om de resultaten te valideren.

De studie omvatte 187 patiënten met een ASPECT-score van 0 tot 5. Onderzoekers scheiden deze patiënten volgens ischemisch kernvolume op CT-perfusie in kleine kern (minder dan 50 cc), grote kern (50-100 cc) en zeer grote kern (meer dan 100 cc). Ongeveer 64% viel in de kleine kerncategorie, 27% in de grote kerngroep en 9% in de zeer grote kernklasse.

Baseline-kenmerken van de SELECT- en TREVO-groepen waren zeer vergelijkbaar, waaronder leeftijd (64 jaar), aantal met hypertensie en diabetes, en NIHSS-score, zei Sarraj. Het grootste verschil was het percentage patiënten dat intraveneuze trombolytica ontving (47% voor TREVO versus 70% voor SELECT; P = .02).

De analyse toonde aan dat met SELECT 48% van degenen met een kleine kern een goed resultaat hadden vergeleken met 20% voor grote kern en 0% voor zeer grote kern (P voor trend = .031)

Wat de veiligheid betreft, bedroeg de moraliteit 4% met kleine kern, 30% voor grote kern en 50% voor zeer grote kernslagen (P voor trend = .009)

Resultaten voor symptomatische bloeding en neurologische verslechtering waren ook statistisch significant voor de trend.

Toen onderzoekers gegevens uit SELECT en TREVO combineerden, hadden 45%, 29% en 11% een goed resultaat voor respectievelijk kleine, grote en zeer grote groepen (P voor trend = .018).

De trend was ook statistisch significant voor symptomatische bloeding, neurologische verslechtering en mortaliteit.

Sarraj presenteerde statistische modellen met interacties tussen tijd / volume en uitkomst na trombectomie voor small-core, large-core en zeer large-core beroerte, gegevens die het belang van zowel de grootte van de kern als de tijd tot behandeling bevestigden.

Degenen die eerder werden behandeld en een kleiner volume hadden, hadden de grootste kans op een goed resultaat, maar dit nam af naarmate het volume toenam en naarmate de tijd vorderde.

Er was een vermindering van de positieve uitkomst van 5% per uur vertraging bij patiënten met een ernstige beroerte. Het volume was nog groter, met een vermindering van 27% per 10 cc volume, zei Sarraj.

"Het is gewoon logisch dat hoe groter de beroerte, hoe erger de patiënten zullen doen, en hoe later je de patiënten behandelt, hoe erger ze zullen zijn, vooral als de beroerte groot is," zei Sarraj.

"In vroege onderzoeken kwamen patiënten laat maar ze kwamen met een kleine kern, in deze populatie kwamen ze met een grote kern, en als het te laat was, was hun uitkomst nog erger."

Nogmaals, toen SELECT werd gecombineerd met TREVO, naarmate de tijd vorderde en de volumes toenamen, was de kans op een goed resultaat aanzienlijk verminderd.

De analyse, merkte Sarraj op, had een beperking: er waren geen medische beheerscontroles.

"We weten niet hoe deze patiënten alleen met medisch management zouden kunnen doen, ze kunnen er nog steeds van profiteren," zei Sarraj. "Daarom hebben we gerandomiseerde klinische onderzoeken in deze populatie nodig."

De resultaten van deze nieuwe analyse hebben geholpen bij het ontwerp van SELECT 2, een gerandomiseerde klinische studie waarin trombectomie wordt vergeleken met medisch management bij patiënten met een ernstige hartaanval.

In het licht van de nieuwe resultaten gepresenteerd op ISC 2019, heeft de SELECT 2-proef een volume-uitsluiting van 100 cc. "We denken niet dat patiënten boven de 100 cc de beste kandidaten zijn", zei Sarraj.

SELECT 2 vindt plaats op 20 locaties in de VS, Canada, Europa en Azië. Het omvat patiënten zonder beperking bij baseline, een beroerte van meer dan 6 en als ze worden behandeld met trombectomie, moeten de patiënten het binnen 24 uur na hun beroerte / laatst bekende tijd ontvangen.

Belangrijke informatie

Reageren op Medscape Medisch nieuws, Ralph Sacco, MD, president van de American Academy of Neurology en voorzitter van de neurologie aan de University of Miami Miller School of Medicine in Florida, zei dat de studie "belangrijke observatie-informatie toevoegt om meer proeven te ondersteunen" die zich richten op grootschalige slagen .

"We moeten alles doen wat we kunnen bij patiënten met grootschalige infarcten om hun resultaten te verbeteren," zei Sacco. "Dit is nog steeds een onbekend gebied."

Dat 11% van de patiënten met grootschalige beroerte nog steeds een gunstig resultaat zou kunnen hebben, is "redelijk goed", hoewel het aantal gevallen klein was, zei Sacco.

"Ik denk dat het veelbelovend is dat zelfs patiënten met grootschalige infarcten een goed resultaat kunnen hebben als we endovasculaire mechanische trombectomie doen," zei hij.

Hij merkte op dat de intracerebrale bloeding bij patiënten met grootzakelijke beroertes omhoog ging, evenals neurologische verslechtering, en dat het sterftecijfer in de gecombineerde analyse ongeveer eenderde was in die met de zeer grote hartslagen.

"Maar dit zijn gevallen waarin, als we niets zouden doen, ze waarschijnlijk een zeer slechte uitkomst zouden hebben," zei Sacco.

Hij was het ermee eens dat informatie over het belang van tijd en volume die dit nieuwe onderzoek biedt belangrijk zal zijn bij het selecteren van patiënten voor thrombectomie.

Sarraj rapporteert steun verlenen van Stryker Neurovascular (SELECT & SELECT 2); serveren op de Wetenschappelijke adviesraad en dienen als een consultant en spreker voor Stryker Neurovascular ; zijnde de UT-Memorial Hermann centre hoofdonderzoeker voor het register van TREVO , de UT-Memorial Hermann centrum hoofdonderzoeker voor de DEFUSE 3-studie ; en serveren op de ASSIST-stuurgroep van register . Sacco heeft geen relevante financiële relaties bekendgemaakt.

International Stroke Conference (ISC) 2019. Samenvatting LB8.
Gepresenteerd op 7 februari 2019.

Voor meer nieuws over Medscape Neurology, doe mee Facebook en tjilpen .